怒江州人民政府办公室关于建立分级诊疗制度的指导意见

怒江州人民政府办公室关于建立分级诊疗制度的指导意见

怒政办发〔2016〕47号

各县人民政府，州直各委、办、局：

为贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（云政办发〔2016〕15号）精神，加快建立分级诊疗制度，推进医疗卫生资源合理利用，促进基本医疗卫生服务均等化，逐步形成科学有序的就医格局，结合我州实际，现提出以下指导意见:

一、总体要求

（一）指导思想

按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署，立足我州经济社会和医疗卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，以群众利益为导向，按照“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原则，坚持“科学引导、合理分流、试点先行、循序渐进、方便群众”的原则，以满足人民群众日益增长的基本医疗卫生服务需求为目标，以提高基层医疗卫生机构服务能力为核心，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，发挥医保和价格的调节作用，加快构建科学有序的分级诊疗新秩序，有效缓解人民群众“看病难、看病贵”问题。

（二）主要目标

综合运用医疗、医保、价格等手段，加强政策支持，完善运行机制，强化保障措施，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，形成“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医新格局。

2016年在兰坪县启动分级诊疗试点工作。2017年3月，分级诊疗工作在全州范围内逐步推开，政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，实现基层医疗卫生机构与县级、州级、省级医疗机构的双向转诊，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。具体达到以下标准：

1.基层医疗卫生机构建设达标率≥95%，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%；

2.县级政府重点办好1—2所县级公立医院（含中医），并力争达到二级甲等标准。中医类资源缺乏难以设置中医类医院的，要在县级政府举办的综合医院设置中医类科室，床位不低于医院床位总数的10%。确保县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县；

3.每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有2名以上全科医生，城市全科医生签约服务覆盖率力争达到30%以上；

4.居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例达到70%以上；

5.远程医疗服务覆盖所有县；

6.整合现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能，基本覆盖全部二、三级医院和80%以上的乡镇卫生院和社区卫生服务中心；

7.由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上；

8.全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系；

9.城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上；

10.提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例≥30%。

到2020年，基本建立符合我州实际的分级诊疗制度。

（三）基本原则

——基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务，逐步形成分级诊疗的有序就医习惯，降低医疗费用。

——双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

——急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗、康复、长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

——上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

二、实施范围

分级诊疗适用于全州各级各类综合医院、中医医院、妇幼保健院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）及村卫生室。

三、工作内容

（一）明确医疗卫生机构功能定位

按照不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位，提高运行效率。

——三级医院主要提供急危重症、疑难复杂病症诊疗和专科医疗服务。

——二级医疗卫生机构主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。以及接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。

——基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、民营一级综合医院）提供基本公共卫生服务和常见病、多发病的基层首诊服务，向上级医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病和危急重症、疑难复杂疾病患者。为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

——基层医疗卫生机构（村卫生室、社区卫生服务站）在乡镇卫生院和社区卫生服务中心的统一管理和指导下，承担行政村、居委会范围内人群的基本公共卫生服务和普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。

（二）规范分级诊疗程序

1.一般程序

参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的参保人员，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗卫生机构就近接受首次诊治。为充分尊重患者的看病就医选择权，也可选择县级医疗机构首诊，或非本县域的县、乡两级就近医疗机构首诊。对越级首诊的患者，接诊的医务人员有责任和义务告知其分级诊疗流程和政策，同时尊重患者的自由择医权。

需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊的原则，一般遵循乡镇级医疗卫生机构、县级医疗机构、州级医院自下而上或自上而下的顺序逐级转诊。常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊，上级医院要在诊疗手册或出院证明上出具转诊建议。

州域内、县域外同级医院同等待遇，患者在州域内同级医院流动不需要转诊。

对传染病、重性精神病、眼科、儿科、血液病等特殊专业病人，乡镇级医疗卫生机构拥有和县级医疗机构同等的县域外转诊权。对于在州内救治困难的疾病，经州、县级具有转诊权的医院同意，在本州医保或新农合经办机构备案后即可出州治疗。

2.转诊手续办理

各级各类医疗机构接诊患者时，根据病情需要先行合理诊疗处置，需转上级医疗机构救治的，在征得患者同意后，首诊医生填写《怒江州转诊（院）申请审批表》，并盖章后转往上级医疗机构；填写《怒江州转诊（院）申请审批表》时，不指定具体转入医院名称，只填写转入医院级别，具体医院应由患者自行选择。

3.特殊情况处理

对于需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、0－7岁婴幼儿、重度残疾人、孕产妇、急重危患者、精神病患者等，按照就近、就急的原则，可自主选择医疗机构首诊。

对于因同一疾病经住院治疗的外转患者，办理出院手续后，需要再次入院治疗（如癌症放、化疗，骨折手术拆除钢板等）或定期复查的，患者可直接和原上级医院预约诊疗，直至治疗结束。

对于长期在异地（上学、打工、跟随子女、退休人员）居住或出差、旅游、探亲等途中突发疾病的患者，可以先按就近、就急的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属凭医生开具的诊断建议书、住院通知书以及就诊医院的级别证明，在30个工作日内到我州医保或新农合经办机构办理备案手续，报销标准按原参保部门相关规定执行。

为扶持中医药事业发展，城乡参保居民运用中医药治疗者可直接选择州、县、乡任意级别和类别的中医医疗机构就近就诊，无需开具《申请审批表》。

（三）确定分级诊疗病种

各级各类医疗卫生机构参照省卫生计生委确定的分级诊疗技术方案。结合各自功能定位、服务能力、诊疗特色等实际，确定双向转诊疾病病种，报州卫生计生委备案。州卫生计生委将对全州各级医疗机构分级诊疗病种予以公示，推动以高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤、慢性肾病等常见病、多发病为重点的分级诊疗工作。

（四）实行医保差别化支付

为发挥医疗保险杠杆作用，引导患者分级诊疗和双向转诊。怒江州内城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作基本医疗保险参保人（以下简称参保人）住院治疗，按规定在不同的医疗机构之间进行互相转诊，发生的医疗保险“起付标准”按原来的相关规定执行。对于不按照转诊程序自行选择上转的患者（急诊、抢救、异地出差、旅游、探亲、异地安置除外），医疗报销比例在原有基础上下降5%。

（五）加强分级诊疗管理

1.开展基层签约服务

加强基层全科医生的培养、引进和使用，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心开设全科医生门诊，全面负责本医疗卫生机构全科诊疗和转诊管理工作。

加快推进基层医疗卫生机构与居民之间建立相对稳定的签约服务关系，签约医生在为居民提供方便可及的基本医疗、公共卫生健康管理一体化服务的同时，指导患者从首诊开始合理有序就医。鼓励二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成签约医生服务团队。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。签约服务费用由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。

2.建立双向转诊机制

各级各类医疗卫生机构之间要密切协作，依托医疗联合体、对口支援、县乡一体化、设立分院等形式，建立双向转诊协议关系，形成相对稳定、无缝衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。根据自身情况和地理位置，原则上，每所乡镇级医疗卫生机构应与县级医疗机构签订双向转诊协议；县级医疗机构应与5所以上基层医疗卫生机构、2所以上三级医院签订双向转诊协议，确保区域内所有基层医疗卫生机构都和上级医疗机构签订双向转诊协议。

县级以上医疗机构依据协议关系和转诊预约情况，为基层转诊患者预留一定比例的门诊号源、专家号源和住院病床，转诊患者可优先获得转入医院的门诊、检查检验与住院服务。

实行转诊负责制。各级各类医疗卫生机构均应明确转诊服务机构和工作人员，根据接诊医生建议，负责上下转诊的接洽联系，主动为患者提供连续诊疗和转诊服务。

3.加强转诊监督管理

各级各类医疗机构要及时对转诊患者基本情况、流向、转诊原因逐一做好登记，定期汇总分析并报本级医保、新农合经办机构以及卫生计生行政部门备案，作为医疗费用结算和支付核查的依据。各级卫生计生行政部门对医疗机构转诊情况要定期向社会公布。

实行违规处罚制度。加大对医疗机构及其医务人员的医疗服务行为的监管，对不遵守分级诊疗工作规定、不履行分级诊疗告知义务、不按要求及时办理转诊转院手续、采取虚构合并症等办法收治患者，致使参保人员利益或医保基金受到损失的，予以警告诫勉和通报批评；造成严重影响或后果的取消其医保、新农合定点医疗机构资格。医保经办机构将对定点医疗机构执行分级诊疗和双向转诊以及控制转诊率等情况纳入医疗保险诚信等级评定和总额控制考核指标范围。对于不认真执行分级诊疗制度违规转诊的定点医疗机构，医保经办机构在结算支付管理中将采取惩罚措施，扣减一定额度的暂留保证金。

五、配套措施

（一）强化医疗资源规划与配置

强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位，同时严控不符合功能定位的医院床位规模不合理扩张。三级医院要采取有效措施，重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。按照“填平补齐”原则，继续加强县级医院和基层医疗卫生机构标准化建设，进一步优化县域医疗服务体系布局和结构。各级医疗机构按规定安装城镇居民医保门诊刷卡设备，完善怒江州境内的城镇居民享受基本医疗保险参保人在其定点的基层医疗卫生服务机构就医的门诊医疗费，统筹基金支付50%，一个自然年度内，最高支付限额为400元的政策。支持康复医院、护理院、养老院、临终关怀等慢性病长期照护机构的发展，鼓励医疗资源相对集中区域部分二级医院转型为以慢性病为主的治疗、照护机构，满足连续性医疗服务需求。

（二）加强基层医疗机构能力建设

结合优质医疗资源下沉，加强县级公立医院临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力，重点加强县域内传染病、精神病、儿科、中医、急诊急救、重症医学、血液透析、康复等临床专科建设。各县每年遴选外转率靠前的5个常见病种，由对口支援的城市医院与县级医院共同制定切实可行的帮扶方案，使常见疾病能在怒江境内得到诊疗，逐步使县域诊疗率达90%。强化乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务功能，进一步提升有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心在急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、儿科等医疗服务能力。

合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。凡由上级医院下转的患者，基层医疗卫生机构可延续其治疗处方，并纳入医保报销范畴。在县级综合医院建立面向基层的医学检验、病理诊断、医学影像检查中心，推进二级以上医院检查检验结果互认。在基层推广中医药适宜技术，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用，提高中医药门诊治疗报销比例，将中医非药物特色疗法纳入医保报销范围。

（三）推进医保支付制度改革

发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和商业健康保险对医疗服务供需双方的引导以及对医疗费用的控制作用。推进医保支付方式改革，积极推行医保付费总额控制、按病种付费、按人头付费以及符合怒江实际的支付方式，探索按疾病诊断相关组（DRGs）付费。实行按病种付费的，医保经办机构根据不同医疗机构各病种近三年的平均医药费用水平，综合考虑疾病临床路径、医疗服务、医用材料、机构及人员成本的波动等因素，与定点医疗机构协商确定各病种付费标准。

（四）科学制定医疗服务价格

按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，在降低药品、医用耗材费用和大型医用设备检查检验价格的基础上，提高诊疗、手术、护理、中医、床位、康复等体现医务人员技术劳务价值的项目价格。建立医疗服务价格动态调整机制，每5年对全州医疗服务价格进行一次调整。

（五）加快卫生信息化建设

统筹规划并整合全州医疗卫生信息系统，积极组织实施“互联网＋医疗”行动计划，建立双向转诊信息平台和远程医疗服务网络。推进电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。使用互联网为患者预约诊疗、健康咨询、签约服务、健康管理、双向转诊等提供服务和便利。鼓励二、三级医疗机构向基层医疗机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。

六、组织实施

（一）落实责任

各县人民政府、相关部门要切实加强领导，将分级诊疗工作纳入医药卫生体制改革的重点内容进行安排部署。建立协调工作机制，制定出台本县分级诊疗制度的实施方案或细则，并抓好组织实施。卫生计生、财政、人力资源社会保障和物价等部门要各司其职、密切配合、加强统筹、形成合力，推动分级诊疗工作顺利实施。

（二）明确职责

卫生计生部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为监管，牵头制定常见疾病入出院和转诊标准，明确双向转诊程序，优化转诊流程，牵头完善新农合支付政策；编制部门要科学核定和落实县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构的人员编制；发展改革部门要加强医疗服务体系特别是基层医疗卫生机构基本建设管理，同时要完善医药价格政策，落实分级定价措施；人力资源社会保障部门要调整医保支付政策，在岗位设置、职称评定、工资待遇等方面向基层倾斜；财政部门要落实各项卫生投入政策，保障基层人才培养引进、上级医师派驻等分级诊疗工作所需资金；工业信息化委部门要支持配合卫生信息平台建设；其他相关部门也要按照职责分工，及时出台配套政策，抓好贯彻落实。

（三）加强宣传

充分发挥公共媒体作用，广泛宣传分级诊疗的目的、内容、意义以及转诊程序，引导社会舆论，在全社会树立起科学合理的就医理念，努力做到家喻户晓，赢得群众的理解、支持和配合，为构建分级诊疗制度营造良好氛围。同时，加强对卫生管理人员和医务人员的政策培训，确保分级诊疗制度各项政策的落实。

（四）强化督导

各县人民政府、有关部门要建立工作推进机制，严格落实责任制，将分级诊疗实施情况作为医改年度目标责任考核的重要内容。州卫生计生委要加大对分级诊疗工作推进效果的督导评估力度，每季度向州医改办通报进展情况，将考核结果与医疗机构资金补助、医保支付和绩效考核挂钩，确保工作取得实效。

附件：1.重点工作任务和配套政策完成进度表

2.怒江州城乡居民转诊（院）申请审批表

怒江州人民政府办公室

2016年5月10日

附件1

重点工作任务和配套政策完成进度表

附件2

怒江州转诊（院）申请审批表