怒江州人民政府办公室关于转发州发展改革委等部门怒江
州城乡居民大病保险工作实施方案的通知
怒政办函〔2016〕33号
各县人民政府，州直有关部门:
州发展改革委、卫生计生委、财政局、人力资源社会保障局、民政局《怒江州城乡居民大病保险工作实施方案》已经州人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
怒江州人民政府办公室
2016年5月27日
怒江州城乡居民大病保险工作实施方案
州发展改革委 州卫生计生委
州财政局 州人力资源社会保障局 州民政局
建立城乡居民大病保险制度，是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，对减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题十分必要。根据《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发〔2015〕81号）和《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推开城乡居民大病保险实施方案的通知》（云政办函〔2015〕263号）的要求，为进一步推进我州城乡居民大病保险工作，建立健全城乡居民大病保险工作制度。现结合2015年怒江州城乡居民大病保险试点经验，制定如下方案。
一、目标任务
2016年底前，州级大病保险全面实施，统一筹资标准，实现城乡统筹，并由商业保险机构承办，大数法则得到有效体现，基金抗风险能力进一步增强，医疗保障作用更好发挥。
2017年，全州建立起比较完善的大病保险制度，与基本医保、疾病应急救助、医疗救助、商业保险、慈善救助等医疗保障制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
二、主要措施
（一）逐步理顺统筹层次和实施范围。2016年在全州范围内继续实施城乡居民大病保险工作，覆盖全州所有新型农村合作医疗（以下简称新农合）和城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）人员。城乡居民大病保险资金实行州级（城乡）统筹，条件成熟后逐步探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。待州级（城乡）统筹运行正常后，逐步将城乡居民大病保险资金提高到省级统筹。
（二）确定保障对象和保障范围。城乡居民大病保险的保障对象为参加新农合和参加城镇居民医保的城乡居民。大病保险的保障范围要与新农合、城镇居民医保相衔接，新农合、城镇居民医保应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，城乡居民大病保险主要在参合、参保人员患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予延伸保障，不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用。由州卫生计生委、州人力资源和社会保障局根据《怒江州城乡居民大病保险实施细则》的具体要求执行，以及就医、结算管理等基本政策要求实施。
（三）逐步提高筹资标准。结合我州经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，总结2015年的试点经验，2016年度全州城乡居民大病保险筹资标准为30元/人，根据大病保险工作实际情况适时调整筹资标准。城乡居民大病保险资金原则上从新农合基金、城镇居民医保基金中划出，以参加基本医疗保险的总人数计算，统一向商业保险机构购买大病保险服务。新农合和城镇居民医保基金结余不足或没有结余时，在新农合、城镇居民医保年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善新农合、城镇居民医保多渠道筹资机制。城乡居民大病保险资金按照统筹层次和范围，在财政、卫生计生委、人力资源社会保障部门共同认定的国有控股商业银行设立大病保险资金专户。同时，承办城乡居民大病保险的商业保险机构应根据国家要求严格实行“收支两条线”管理，分账核算，专款专用，不得挤占和挪用。
（四）逐步提高支付比例。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。
1.城乡居民大病保险起付线。参照怒江州的农村居民人均纯收入和城镇居民人均可支配收入等经济社会发展实际，参加新农合人员大病保险起付线标准为基本医保减免后个人自付部分超过0.5万元（含0.5万元）起，参加城镇居民基本医疗保险人员大病保险起付线标准为基本医保减免后个人自付部分超过1万元（含1万元）起；今后根据运行情况适时调整。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。
2.城乡居民大病保险报销比例。保障对象在统筹年度内发生的、符合大病保险保障范围的个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付线标准以上部分，按医疗费用高低分段确定支付比例。经新农合报销后剩余部分大病保险应报销比例为：0.5—2万元（含2万元）报销比例为55%；2—5万元（含5万元）报销比例为60%；5—8万元（含8万元） 报销比例为65%；8—10万元报销比例为70%；10万元以上报销比例为75%。经城镇居民医疗保险报销后剩余部分大病保险应报销比例为：1—2万元（含2万元）报销比例为55%；2—5万元（含5万元）报销比例为60%；5—8万元（含8万元）报销比例为65%；8—10万元报销比例为70%；10万元以上报销比例为75%。大病保险最高报销额度封顶线设为30万。
（五）加强保障衔接。发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助的互补作用。建立基本医保经办机构、商业保险机构、民政部门的信息通报共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，探索建立基本医疗保险、城乡居民大病保险与医疗救助统一服务平台。做好新农合、城镇居民医保、大病保险与医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。对救助范围内的重特大疾病患者，在城镇居民医保和新农合定点医疗机构诊治发生的医疗费用，经基本医疗保险和城乡居民大病医疗保险报销后，剩余医疗费用按照有关规定进行救助。
三、监督管理
（一）加强对商业保险机构的监管。有关部门要各负其责，协同配合，切实保障参合人权益。州卫生计生委、州人力资源社会保障局具体负责对全州大病保险资金的监管，严格按照《怒江州2015—2017年城乡居民大病保险采购项目保险服务协议》执行，建立商业保险机构奖惩的风险防范机制，加强对商业保险机构服务行为和赔付工作的督促检查，通过日常抽查、定期不定期抽查、年度监督检查和建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，严格考核保险机构赔付率和赔付时效，及时监测分析工作进展情况和效果，督促商业保险机构按照合同要求履约，提高服务质量和水平。对违反合同约定，发生损害参保人权益，考核不合格的，可以单方面提前终止或解除合作，清算资金，取消其承办城乡居民大病保险资格，并依法追究责任。维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违约行为及时处理。财政部门依据国家和省有关制度规定，加强对基金的监管。审计部门按规定对商业保险机构承办的大病保险费收支使用情况实施专项审计，并及时将审计结果向社会公布。监察部门要加强对有关职能部门履行职责情况的监督检查，严肃查处城乡居民大病保险工作违纪行为，为促进城乡居民大病保险工作顺利实施提供强有力的纪律保障。
（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生计生部门依据临床路径管理、规范化诊疗等措施标准，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与卫生计生、人力资源社会保障部门密切配合，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
（三）社会监督机制。建立健全信息公开、社会多方参与的城乡居民大病保险监管制度，及时将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。
四、工作要求
（一）提高认识，加强组织领导。开展城乡居民大病保险工作，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进医药卫生体制改革的重要举措，涉及多个部门、多项制度衔接，政策性强，任务繁重。各级各部门要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署，在深化医药卫生体制改革领导小组（以下简称医改领导小组）的领导下，建立由发展改革委、卫生计生委、财政、人力资源社会保障、民政、保险行业协会等部门组成的大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。有关部门要按职责分工抓好落实，加强沟通协作，形成合力。深化医药卫生体制改革领导小组办公室（以下简称医改办）要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作。
（二）细化措施，完善实施方案。本方案自2016年1月1日起施行。在本方案具体实施中，要及时总结，研究解决发现的问题，加强评估。协调各方，相互促进，定期反馈，简化流程，不断健全和完善城乡居民保障体系，切实做到参合参保人员满意。
（三）提升服务能力和水平。承办城乡居民大病保险的商业保险机构要加强与城乡居民基本医疗保障经办服务的有效衔接，提供“一站式”即时结算服务，尽快完善城乡居民大病保险结算系统建设，经城乡居民基本医疗保障经办机构授权，依托城乡居民基本医疗保障信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，完善服务流程，简化报销手续，发挥商业保险机构全国网络等优势，为参合参保人员提供异地结算等服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇，与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为。通过“联合办公”等形式，对定点医院进行驻点巡查，控制医疗费用，切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。
（四）注重宣传，做好舆论引导。要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险工作开展营造良好的社会环境。
（五）稳妥推进，及时评估总结。有关部门要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障程度、资金管理、运行规范等。要及时研究解决发现的问题，加强评估，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。卫生计生委、人力资源社会保障局要及时将月报、季报和年报及时报送到州医改办。