为提升医保工作透明度，强化医保数据管理，进一步发挥医保数据赋能医药机构发展的作用，现将怒江州2025年1至9月医保数据予以定期公布。
一、参保情况
截至9月30日，怒江州基本医疗保险参保54.94万人，同比增加0.33万人，增幅0.05%，基本医疗保险参保率103.27%。
- 二、基金收支结余情况
截至9月30日，怒江州医疗保障基金总收入91071.18万元，总支出77489.35万元，收支结余率为14.91%，当期结余13584.53万元，累计结余225951.05万元。
（一）城镇职工基本医疗保险基金。怒江州城镇职工基本医疗保险基金收入35457.15万元，同比减少111.99万元，降幅0.32%。支出17897.59万元，同比减少181.51万元，降幅1.01%。当期结余17559.56万元，累计结余112148.84万元，统筹基金累计结余预计可支付月数76个月。
（二）城乡居民基本医疗保险基金。怒江州城乡居民基本医疗保险基金收入35873.43万元，同比增长2092.77万元，增幅6.20%。支出39074.41万元，同比增长1988.79万元，增幅5.89%，当期结余-3200.98万元，累计结余44513.63万元，累计结余预计可支付月数 10个月。
（三）城乡医疗救助基金。怒江州医疗救助基金收入8630.03万元，同比增长6984.14万元，增幅424.34%。支出10247.01万元，同比增长819.08万元，增幅8.69%，当期结余-1616.98万元，累计结余29315.90万元。
（四）公务员医疗补助基金。怒江州公务员医疗补助基金收入9133.75万元，同比增长39.24万元，增幅0.43%。支出9489.73万元，同比减少885.01万元，降幅9.33%。当期结余-355.98万元，累计结余34513.37万元。
（五）职工大额医疗保险补助基金。怒江州职工大额医疗保险补助基金收入1899.84万元，同比减少557.03万元，降幅29.32%。支出764.71万元，同比增长764.52万元，增幅402378.95%，当期结余1135.13万元，累计结余5095.70万元。
（六）离休人员医疗保障基金。怒江州离休人员医疗保障基金收入76.98万元，同比增长35.83万元，增幅87.07%，支出15.90万元，同比减少5.61万元，降幅35.29%，当期结余63.78万元，累计结余363.61万元。
三、医保待遇及医疗资源利用情况
（一）待遇报销情况。
1.待遇享受人次情况：城镇职工待遇享受32.62万人次，其中：普通门（急）诊25.16万人次；门诊大病（慢特病）6.19万人次；住院 1.27万人次。城乡居民基本医疗保险待遇享受人次为151.34万人次，其中：普通门（急）诊126.99万人次；门诊大病（慢特病）15.62万人次；住院8.73万人次。
2.医疗费用支出情况：城镇职工发生医疗费用总额18,631.53万元，医保基金支付11,856.74万元。其中：普通（急）门诊费用总额5134.25万元，基金支出1627.29万元；门诊大病（慢特病）费用总额3480.90万元，基金支出2514.47万元；住院费用总额10016.38万元，基金支出7714.98万元。城乡居民基本医疗保险发生医疗费用总额62,408.34万元，医保基金支付43,391.59万元。其中：普通（急）门诊费用总额9700.88万元，基金支出3228.51万元；门诊大病（慢特病）费用总额7476.68万元，基金支出6227.55万元；住院基金费用总额45230.78万元，基金支出33935.53万元。
3.重点指标情况：
（1）次均费用。城镇职工普通门（急）诊次均费用204.04元，门诊慢特病次均费用562.01元；城乡居民普通门（急）诊次均费用76.39元；门诊慢特病次均费用478.74元。城镇职工次均住院费用7870.18元，城乡居民次均住院费用5183.87元。
（2）就诊率。城镇职工人均享受门诊待遇5.46人次，住院率22.13%，平均住院天数7.71天；城乡居民人均享受门诊待遇 2.90人次，住院率17.74%，平均住院天数8.08天。
（3）政策范围内基金支付比例。城镇职工政策范围内住院基金支付比例94.57%，城乡居民政策范围内住院基金支付比例77.62%。
（4）实际支付比例。城镇职工住院实际支付比例83.98%，城乡居民住院实际支付比例68.39%。
（二）基金流向情况。城镇职工基本医疗保险门（急）诊、慢特病基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为18.80%，二级医疗机构基金使用占比为26.27%，三级医疗机构基金使用占比为54.93%，门诊基金支出流向以三级医疗机构为主。城镇职工基本医疗保险住院基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为2.69%，二级医疗机构基金使用占比为14.97%，三级医疗机构基金使用占比为82.34%，住院基金支出流向以三级医疗机构为主。
城乡居民基本医疗保险门（急）诊、慢特病基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为25.68%，二级医疗机构基金使用占比为44.24%，三级医疗机构基金使用占比为30.08%。城乡居民基本医疗保险住院基金支出中：一级及以下医疗机构基金使用占比为8.41%，二级医疗机构基金使用占比为31.28%，三级医疗机构基金使用占比为60.31%，城乡居民住院基金支出流向二、三级医疗机构为主。
（三）病人流向情况。城镇职工门（急）诊、慢特病就诊患者中，一级医疗机构就诊人次占比27.91%；二级医疗机构就诊人次占比33.75%；三级医疗机构就诊人次占比38.34%。普通住院患者中，一级医疗机构住院人次占比7.92%；二级医疗机构住院人次占比27.31%；三级医疗机构住院人次占比64.77%，城镇职工普通住院主要集中在三级医疗机构。
城乡居民门（急）诊、慢特病就诊患者中，三级医疗机构就诊人数占比5.59%，二级医疗机构就诊人数占比33.69%，一级医疗机构就诊人数占比60.72%；普通住院患者中，三级医疗机构住院人数占比36.95%。二级医疗机构住院人数占比44.47%；一级医疗机构住院人数占比18.58%，城乡居民普通住院主要集中在二级医疗机构。
（四）异地就医情况。城镇职工异地就医11.01万人次，基金支付6417.04万元，其中：异地普通门（急）诊7.05万人次，基金支付681.28万元，异地慢特病就医3.35万人次，基金支付881.18万元，异地普通住院0.61万人次，基金支付4854.58万元。
城乡居民异地就诊8.66万人次，基金支付11967.65万元。其中：异地普通门（急）诊4.86万人次，基金支付167.84万元，异地慢特病就医1.96万人次，基金支付1720.63万元，异地普通住院1.84人次，基金支付10079.18万元。
四、2025年上半年DRG支付方式改革情况
怒江州2025年按DRG支付方式付费城镇职工基金总额预算2921.42万元，城乡居民基金总额预算25530.37万元，一级医疗机构费率6500元，二级医疗机构费率8000元，三级医疗机构费率10000元。医保结算清单上传率99.93%，医保结算清单质控通过率99.97%，DRG支付方式结算人次占比 68.06%，其中按DRG支付方式付费标准结算人次占比82.93%，DRG病例中据实结算人次占比17.07% ，上半年全州各级定点医疗机构申请特例单议687例，通过特例单议396例，特例单议占按疾病诊断相关分组（DRG）付费病例的比例约0.83%。
2025年11月6日